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行 政 起 诉 状

原告：

被告：

法定代表人：     

职务：

案由：

诉讼请求：

事实与理由：

此致

                     XX人民法院

附：起诉状副本  份，证据目录及证据  份。

                  原告：签名盖章

                    年  月  日