国家赔偿申请书
2015-07-19 20:17:27 来源: 本站
国家赔偿申请书
赔偿请求人：······（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或负责人）：······（写明姓名或职务）。
法定代理人：······（写明姓名等基本情况）。
委托代理人：······（写明姓名等基本情况）。
赔偿义务机关：······（写明名称住所地）。
法定代表人：······（姓名、职务）。
赔偿请求人xxx（姓名或名称）因······（申请赔偿的原因），申请xxx人民法院（被申请法院名称）······（具体赔偿要求）。
事实与理由：
······（写明被xxx人民法院及其工作人员违法侵权的主要事实、造成的具体损害、要求赔偿的法律依据等）
附：······（有关法律文书及证明材料目录）
赔偿请求人：签名盖章
年 月 日